有时，在脑损伤后，患者会有一段时间的清醒，但无法与周围的人交流。他们是否仍然感到痛苦、快乐或不舒服？当亲人对他们说话时，即使他们无法回应，他们是否仍然能听懂？医生和家庭都发现自己在问这些问题，却无法自信地回答。

尽管缺乏确定性，医生仍有望做出诊断。他们遵循既定程序，在床边寻找“有目的的行为”的迹象。如果病人能够按照指令或以看似有目的的方式与周围环境互动（例如，握紧医生的手或用眼睛跟随物体），他们就被称为处于“最低意识状态”。

相比之下，有些病人在清醒时没有表现出任何有目的的行为。传统上，“植物人状态”一词被用于这些病人，尽管这个词被批评为不人道。越来越多的人用“无反应觉醒综合征”来代替。

这些病人并非完全没有表情。他们有时会做鬼脸、哭泣或打哈欠，但这些行为通常被医生视为无意识的反射。很长一段时间以来，人们认为这些病人根本没有任何有意识的经历。

在过去的二十年里，研究人员已经意识到这种假设往往是错误的。一个问题是床边诊断是不可靠的。区分有目的的行为和条件反射并不容易，在大约40%的病例中，标准的医学检查可能会遗漏意识的细微迹象。

最近的研究还表明，多达25%的表面无反应的患者正在试图做出反应。证据来自对大脑活动的测量。例如，当被要求握紧右拳时，患者的手不会动，但他们的大脑活动会做出反应，暗示他们试图握紧拳头。这些病人很可能听到并理解这些指令，这种情况被称为“隐性意识”。

即使是不能以这种方式执行命令的患者，也经常在与意识相关的网络中显示出大脑活动。例如，超过三分之一的患者在大脑皮层有活动：大脑的外层负责思考、计划和处理复杂信息等功能。这表明他们大脑中与意识有关的部分可能仍在工作。

然而，对于有意识的体验是否需要大脑皮层，研究人员意见不一。一些证据表明，位于脑干顶部的中脑区域可能足以支持一种涉及恐惧和疼痛等基本感觉的“初级意识”状态。

所有在睡眠和清醒之间循环的病人都必须保持一些中脑活动，因为中脑调节着这些循环。因此，即使行为检查和大脑活动测量都没有显示出意识的迹象，我们仍然不能排除持续体验的可能性。

预防措施连态度

因此，我们需要对这些病人采取预防态度。我们不应该在有意识和无意识的病人之间划清界限，而应该认真考虑这样一种可能性，即所有处于无反应清醒状态的病人都可能有某种形式的体验，包括痛苦和快乐。

认真对待这种可能性并不意味着低估脑损伤的程度，也不意味着假设病人有一天会重新获得沟通的能力。有时这种情况永远不会发生。医生应将诊断与预后分开，在预后不佳的情况下对亲属诚实。但他们永远不应该认为没有经验。

医生诊断“意识障碍”（医学术语，指意识行为迹象减少或消失的情况）的指南应反映出这种预防需要。欧洲指南建议医生不仅要寻找有目的行为的迹象，还要尽可能地评估患者的大脑活动。虽然这是朝着正确方向迈出的一步，但目前的方法主要集中在皮层上，而忽略了没有皮层活动的有意识体验的可能性。

英国的指导方针包括一个更一般的预防建议。他们强调，所有意识障碍患者的疼痛或不适症状都应得到适当的治疗。但指导方针应该更进一步。至少，医生需要向病人解释他们身上发生了什么以及为什么发生，以防他们能听到并理解。

然而，更根本的是，医生不应该在“最低意识”和“植物人”病人之间划出泾渭分明的界限。我们还不太确定，不能打那个电话。相反，我们应该使用更广泛的术语“长期意识障碍”，并根据每个病人的需求量身定制护理，同时根据最新的科学证据制定更详细的分类系统。